Вестибулярное головокружение: причины, симптомы, диагностика и лечение
Вестибулярное головокружение - это ощущение ложного движения собственного тела или окружающего пространства, чаще всего вращательного характера, которое возникает при нарушении работы вестибулярной системы.
Важно отличать его от общей слабости, предобморочного состояния, неустойчивости при ходьбе и тревожного «дурноты», потому что причины, срочность обследования и лечение у этих состояний разные.
Современный подход к пациенту с головокружением строится не только на вопросе «как именно кружится голова», но и на анализе времени начала, длительности приступа, провоцирующих факторов и сопутствующих неврологических или ушных симптомов.
Вестибулярная система включает структуры внутреннего уха, вестибулярный нерв, ядра ствола мозга, мозжечок и связи с глазодвигательной, зрительной и проприоцептивной системами. Поэтому вестибулярное головокружение может быть периферическим, когда проблема находится во внутреннем ухе или вестибулярном нерве, и центральным, когда причина связана со стволом мозга, мозжечком, мигренью, рассеянным склерозом, опухолями или сосудистыми нарушениями. Это разделение принципиально: периферические причины чаще неприятны, но обычно не угрожают жизни, а центральные причины иногда требуют немедленной помощи.
Самые частые клинические сценарии включают:
- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение,
- вестибулярный нейронит,
- болезнь Меньера,
- вестибулярную мигрень,
- лабиринтит,
- двустороннюю вестибулопатию
- и стойкое постурально-перцептивное головокружение.
Эти состояния могут напоминать друг друга, а иногда сочетаться у одного пациента, поэтому диагноз нельзя ставить только по слову «головокружение».
Нужны осмотр глазных движений, проверка слуха, оценка походки, позиционные пробы, а при подозрении на центральную причину - нейровизуализация и срочное неврологическое обследование.
Современные рекомендации по острому головокружению предлагают классифицировать пациента по клиническому синдрому:
- острое непрерывное головокружение,
- спонтанные повторяющиеся приступы
- или приступы, чётко вызываемые движением головы.
Такой подход помогает быстрее отличить инсульт от вестибулярного нейронита, вестибулярную мигрень от болезни Меньера, а доброкачественное позиционное головокружение - от опасных неврологических состояний.
Причины
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение возникает, когда микроскопические кристаллы карбоната кальция, которые в норме находятся в отолитовых органах внутреннего уха, попадают в полукружные каналы.
При повороте головы эти частицы смещаются и создают ложный сигнал о движении, поэтому человек ощущает краткий приступ вращения. Чаще поражается задний полукружный канал, а диагноз подтверждается позиционными пробами.
Вестибулярный нейронит связан с острым нарушением функции вестибулярного нерва или периферической вестибулярной системы. Для него типично внезапное сильное непрерывное головокружение, тошнота, рвота, спонтанный нистагм и выраженная неустойчивость, но без новой потери слуха и выраженной заложенности уха.
В Международной классификации болезней 11 пересмотра вестибулярный нейронит описан как острая устойчивая дисфункция периферической вестибулярной системы с тошнотой, рвотой и вертиго.
Болезнь Меньера связана с приступами головокружения, колеблющимся снижением слуха, шумом в ухе и ощущением заложенности.
Механизм традиционно связывают с эндолимфатическим гидропсом, то есть нарушением объёма и давления жидкости во внутреннем ухе, хотя болезнь сложнее простой «лишней жидкости».
Руководство по болезни Меньера подчёркивает важность обучения пациента, контроля симптомов, диетических и поведенческих мер, а при неэффективности неинвазивного лечения - интратимпанальных методов.
Вестибулярная мигрень является неврологической причиной приступов вестибулярных симптомов. Диагноз опирается на повторяющиеся эпизоды умеренных или тяжёлых вестибулярных симптомов, связь с мигренозными признаками, наличие мигрени в анамнезе и исключение других причин. При этом головная боль во время каждого приступа не обязательна, что часто запутывает пациента и врача.
Центральные причины включают:
- инсульт мозжечка или ствола мозга,
- транзиторную ишемическую атаку,
- рассеянный склероз,
- опухоли мостомозжечкового угла,
- поражения мозжечка,
- лекарственные эффекты и некоторые формы мигрени.
Центральное головокружение особенно подозрительно при новой неврологической симптоматике, грубой атаксии, вертикальном или меняющем направление нистагме, двоении, нарушении речи, слабости, онемении или внезапной новой головной боли.
Факторы риска
Возраст является одним из главных факторов риска для доброкачественного позиционного головокружения, падений и осложнений головокружения. С возрастом ухудшается функция вестибулярной системы, снижается зрительная и мышечно-суставная компенсация, чаще появляются сердечно-сосудистые заболевания и полипрагмазия. Поэтому один и тот же вестибулярный эпизод у молодого пациента и у пожилого пациента имеет разную цену риска.
Травмы головы, перенесённые инфекции, заболевания внутреннего уха, длительный постельный режим, операции на ухе, мигрень и семейная предрасположенность могут повышать вероятность разных форм вестибулярного головокружения. После травмы головы возможно смещение отолитов с развитием позиционного головокружения, а после вирусоподобного заболевания иногда развивается картина вестибулярного нейронита.
- Сосудистые факторы риска особенно важны при остром длительном головокружении.
- Артериальная гипертензия,
- сахарный диабет,
- курение,
- нарушения сердечного ритма,
- ранее перенесённая транзиторная ишемическая атака или инсульт
повышают вероятность центральной причины.
В таких случаях нельзя успокаиваться только потому, что пациент «просто жалуется на головокружение»: инсульт задней циркуляции может начинаться именно так.
Для вестибулярной мигрени важны мигрень в личном или семейном анамнезе, женский пол, хроническая мигрень, мигрень с аурой, нарушения сна, стресс, гормональные колебания и чувствительность к зрительным или движущимся стимулам. Вестибулярная мигрень может проявляться позже, чем обычная мигрень, и иногда становится заметнее в период гормональных изменений.
Для хронического стойкого головокружения значимы не только повреждение вестибулярной системы, но и поведенческие реакции после первого приступа: избегание движения, постоянный контроль равновесия, страх падения, тревожное ожидание нового приступа и чрезмерная зрительная зависимость.
При стойком постурально-перцептивном головокружении симптомы часто усиливаются в магазинах, толпе, транспорте, на лестницах и перед движущимися визуальными объектами.
Фактор риска
- Возраст старше 50 лет
- Позиционное головокружение, падения
- Нужна оценка риска падений.
Патогенез
Главный механизм вестибулярного головокружения - конфликт между сигналами, которые мозг получает от внутреннего уха, глаз и рецепторов мышц и суставов.
Когда одна сторона вестибулярной системы сообщает «движение есть», а другая сторона и зрение сообщают обратное, мозг воспринимает это как ложное вращение, качание или падение. Этот сенсорный конфликт также активирует вегетативные центры, поэтому часто возникают тошнота, потливость, бледность и рвота.
При доброкачественном позиционном головокружении патогенез механический: частицы отолитов попадают в полукружный канал и смещаются при изменении положения головы. Из-за этого канал реагирует так, будто голова вращается сильнее или в другом направлении, чем на самом деле. Поэтому приступы короткие, повторяемые и связаны с конкретными движениями: поворотом в кровати, запрокидыванием головы, наклоном или вставанием.
При вестибулярном нейроните возникает острое снижение функции одного вестибулярного нерва или лабиринта. Мозг внезапно получает несимметричный поток сигналов от правой и левой стороны, из-за чего появляются длительное вращательное головокружение, спонтанный нистагм и сильная неустойчивость. Затем начинается центральная компенсация: мозг постепенно перенастраивает баланс сигналов, поэтому ранняя разумная активизация и вестибулярная реабилитация помогают восстановлению.
При болезни Меньера ключевую роль играет нарушение внутренней гидродинамики лабиринта, которое вызывает приступы давления, ушного шума, колебания слуха и головокружения. Однако болезнь Меньера не сводится к одному механизму, потому что на её течение могут влиять воспалительные, иммунные, сосудистые, генетические и мигренозные факторы. Поэтому лечение обычно ступенчатое: от обучения и коррекции образа жизни до лекарств, интратимпанальных инъекций и, редко, хирургических вмешательств. [29]
При вестибулярной мигрени предполагается нарушение обработки сенсорных сигналов в сетях, связанных с мигренью, тройничной системой, стволом мозга и вестибулярными ядрами. Это объясняет, почему у пациента могут сочетаться головокружение, непереносимость движения, светобоязнь, звукобоязнь, тошнота и зрительная чувствительность.
Новые исследования интересуются препаратами, влияющими на путь пептида, связанного с геном кальцитонина.
Диагностика
Первый шаг диагностики - уточнить, что пациент называет головокружением.
Врач спрашивает, есть ли ощущение вращения, качания, падения, предобморока, слабости, шаткости или тревожной дурноты. Затем уточняется начало, длительность, повторяемость, провоцирующие движения, связь с положением головы, наличие головной боли, светобоязни, шумов в ухе, снижения слуха, рвоты, травмы, инфекции, лекарств и сосудистых факторов риска.
Второй шаг - разделить клинический сценарий на острый непрерывный, спонтанный эпизодический или триггерный эпизодический синдром.
При остром непрерывном синдроме важно проверить нистагм, движение глаз, слух, походку и координацию. При спонтанных приступах оценивают мигрень, болезнь Меньера и сосудистые причины. При приступах, вызванных положением головы, выполняют позиционные пробы.
Третий шаг - осмотр глазных движений и нистагма.
У обученного врача при остром вестибулярном синдроме с нистагмом применяется набор тестов, включающий оценку импульса головы, направление нистагма и вертикальное рассогласование глаз. Рекомендации GRACE-3 указывают, что при центральном или неопределённом результате этого осмотра следует использовать магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную ангиографию для различения центральной и периферической причины.
Четвёртый шаг - позиционная диагностика.
При подозрении на доброкачественное позиционное головокружение выполняют пробу Дикса-Холлпайка для заднего полукружного канала и поворотную пробу лёжа для горизонтального канала. Руководство по доброкачественному позиционному головокружению рекомендует диагностировать заднеканальный вариант, когда при пробе Дикса-Холлпайка появляется характерный торсионный восходящий нистагм и типичное головокружение. [54]
Пятый шаг - дополнительные исследования по показаниям.
Аудиометрия полезна при снижении слуха, шуме и подозрении на болезнь Меньера или лабиринтит; видеонистагмография, калорическая проба, видеоимпульсный тест головы, вестибулярные вызванные миогенные потенциалы и постурография помогают уточнить уровень поражения. Нейровизуализация нужна не всем, а прежде всего при центральных признаках, сосудистых рисках, новой головной боли, очаговой неврологии или нетипичной картине.
Дифференциальная диагностика
Первое разграничение - вестибулярное головокружение и предобморочное состояние.
При предобмороке человек чаще описывает потемнение в глазах, слабость, холодный пот, ощущение скорой потери сознания, сердцебиение или связь с вставанием. При вестибулярном головокружении чаще есть ложное движение, вращение, качание, нистагм, тошнота и усиление при движении головы.
Второе разграничение - доброкачественное позиционное головокружение и вестибулярная мигрень.
Позиционное головокружение обычно краткое, воспроизводится определёнными пробами и имеет характерный нистагм. Вестибулярная мигрень может тоже усиливаться при движении головы, но приступы чаще длятся дольше, могут сопровождаться светобоязнью, звукобоязнью, мигренозной головной болью, а позиционные пробы не всегда дают типичный результат.
Третье разграничение - болезнь Меньера и вестибулярная мигрень.
Обе болезни могут давать приступы головокружения, тошноту и непереносимость движения, а иногда сосуществуют. В пользу болезни Меньера говорят повторные приступы с односторонним колеблющимся снижением слуха, шумом и заложенностью уха; в пользу вестибулярной мигрени - мигренозный анамнез, световая и звуковая чувствительность, аура и отсутствие стойкого типичного слухового паттерна.
Четвёртое разграничение - вестибулярный нейронит и инсульт.
Оба состояния могут начинаться остро и давать непрерывное головокружение с нистагмом и рвотой. Поэтому при остром вестибулярном синдроме нельзя ориентироваться только на интенсивность тошноты: обученный осмотр глазных движений, проверка слуха, походки, координации и неврологических функций важнее, а при центральных или сомнительных признаках нужна магнитно-резонансная томография и сосудистая визуализация.
Пятое разграничение - хроническое вестибулярное расстройство и тревожное расстройство.
При стойком постурально-перцептивном головокружении тревога часто присутствует, но состояние не является «выдуманным» и имеет диагностические критерии: симптомы в большинство дней не менее 3 месяцев, усиление в вертикальном положении, при движении и в сложной зрительной среде.
Правильный диагноз помогает уйти от бесполезных повторных обследований и перейти к реабилитации.
Лечение
Лечение вестибулярного головокружения начинается с правильного диагноза,
а не с универсальной таблетки «от головокружения».
Одинаковая жалоба может означать доброкачественное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, вестибулярную мигрень, инсульт, побочный эффект лекарства или хронический функциональный вестибулярный синдром. Поэтому первый принцип терапии - определить клинический сценарий, исключить опасные причины и лечить конкретный механизм.
При доброкачественном позиционном головокружении основное лечение - репозиционные манёвры, которые перемещают отолитовые частицы из полукружного канала обратно в область, где они не вызывают ложный сигнал вращения. Для заднего полукружного канала чаще используется манёвр Эпли, а при горизонтальном канале применяются другие манёвры, выбранные по типу нистагма.
Если доброкачественное позиционное головокружение подтверждено, рутинная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, расширенные вестибулярные тесты и длительное медикаментозное лечение обычно не нужны при отсутствии дополнительных тревожных признаков.
Важно повторно оценить пациента, если симптомы сохраняются, потому что возможны остаточные отолиты, другой канал, двусторонний процесс или другая причина головокружения. Также пациенту объясняют риск рецидива, безопасность при вставании и необходимость обратиться снова при изменении картины.
При остром вестибулярном нейроните в первые часы и дни иногда нужны противорвотные и вестибулярные супрессанты, чтобы пациент мог пить, спать и переносить острую фазу. Однако их применяют коротко, потому что длительное подавление вестибулярных сигналов может мешать центральной компенсации.
По рекомендациям GRACE-3 вопрос короткого курса кортикостероидов в первые 3 дня симптомов решается совместно с пациентом, потому что уверенность доказательств очень низкая.
После острой фазы вестибулярного нейронита и других периферических гипофункций ключевое место занимает вестибулярная реабилитация.
Это не просто «зарядка», а программа упражнений на стабилизацию взгляда, переносимость движений головы, равновесие, ходьбу, постепенное возвращение активности и уменьшение зрительной зависимости.
Обновлённые рекомендации по периферической вестибулярной гипофункции указывают, что цель реабилитации - оптимизировать восстановление у пациентов с острой, подострой и хронической односторонней или двусторонней гипофункцией.
При болезни Меньера лечение строится ступенчато. Во время приступов возможен короткий курс вестибулярных супрессантов и противорвотных средств, но только для контроля острой фазы. Для снижения частоты приступов врач обсуждает питание, соль, сон, стресс, кофеин, алкоголь, контроль сопутствующей мигрени и другие индивидуальные триггеры; в отдельных случаях могут применяться диуретики или бетагистин как поддерживающая терапия.
Прогноз
Прогноз при вестибулярном головокружении в целом зависит от причины.
Доброкачественное позиционное головокружение часто хорошо отвечает на репозиционные манёвры, хотя рецидивы возможны.
Даже при спонтанном улучшении без лечения симптомы могут снижать качество жизни, повышать риск падений и приводить к ненужным обследованиям, поэтому активная диагностика и манёвр обычно предпочтительнее длительного ожидания.
При вестибулярном нейроните тяжёлая фаза обычно уменьшается в течение дней, но остаточная неустойчивость может сохраняться недели или месяцы.
Чем раньше после острого периода пациент начинает безопасно двигаться и выполнять упражнения, тем лучше шансы на компенсацию.
Длительное применение седативных препаратов может ухудшать восстановление, потому что мозг получает меньше сигналов для перестройки.
При болезни Меньера прогноз неодинаков: у одних пациентов приступы становятся редкими, у других болезнь остаётся активной и требует ступенчатого лечения.
Слуховые симптомы особенно важны, потому что снижение слуха может со временем становиться стойким. Поэтому прогноз оценивают не только по головокружению, но и по слуху, шуму в ушах, трудоспособности, риску падений и психологическому влиянию болезни. [78]
При вестибулярной мигрени прогноз часто хороший при правильном распознавании, контроле триггеров и подборе профилактики, но диагноз может задерживаться на годы из-за отсутствия головной боли во время части приступов.
Новые противомигренозные направления перспективны, однако для вестибулярных симптомов доказательная база пока развивается, поэтому лечение должно быть реалистичным и индивидуальным.
При стойком постурально-перцептивном головокружении прогноз лучше, когда пациент понимает механизм болезни и получает комплексное лечение. Длительность симптомов не означает безнадёжность, но чем дольше сохраняются избегание движения, страх и зрительная зависимость, тем труднее восстановление. Важны постепенность, регулярность упражнений и доверительное объяснение, что симптомы реальны, но система равновесия способна к переобучению.
FAQ
Может ли вестибулярное головокружение быть от шейного остеохондроза?
- Шейные факторы могут давать дискомфорт, боль и ощущение неустойчивости, но истинное вращательное вестибулярное головокружение чаще связано с внутренним ухом, вестибулярным нервом, мигренью или центральной нервной системой. Диагноз «от шеи» не должен ставиться автоматически без исключения позиционного головокружения, вестибулярной мигрени, болезни Меньера, нейронита и центральных причин.
Нужно ли делать магнитно-резонансную томографию всем пациентам с головокружением?
- Нет. При типичном доброкачественном позиционном головокружении без тревожных признаков рутинная визуализация обычно не нужна. Но при центральных признаках, факторах риска инсульта, новой сильной головной боли, очаговой неврологической симптоматике или сомнительном осмотре магнитно-резонансная томография и сосудистая визуализация становятся важными.
Почему таблетки от головокружения нельзя пить месяцами?
- Многие препараты, уменьшающие тошноту и вестибулярные симптомы, подавляют активность нервной системы и помогают пережить острую фазу. Но при длительном применении они могут мешать мозгу компенсировать периферическое поражение, усиливать сонливость, повышать риск падений и ухудшать восстановление. Поэтому при хронической шаткости чаще нужна реабилитация, а не бесконечное подавление симптомов.
Чем отличается вестибулярная мигрень от обычной мигрени?
- При вестибулярной мигрени ведущим проявлением может быть головокружение, неустойчивость, непереносимость движения или зрительная перегрузка, а головная боль бывает не всегда. Диагноз опирается на повторные вестибулярные эпизоды, мигренозный анамнез, связь части приступов с мигренозными признаками и исключение других причин.
Можно ли вылечить доброкачественное позиционное головокружение упражнениями дома?
- Иногда пациентам помогают домашние упражнения, но правильнее сначала подтвердить канал и сторону поражения, потому что разные варианты требуют разных манёвров. Неправильные движения могут не помочь, усилить тошноту или запутать картину. После подтверждения диагноза врач или реабилитолог может обучить безопасному домашнему варианту при рецидивах.
Когда головокружение опасно?
- Опасны внезапное длительное головокружение с нарушением речи, двоением, слабостью, онемением, выраженной шаткостью, новой сильной головной болью, потерей сознания, болью в груди или невозможностью ходить. Также настораживает новая односторонняя потеря слуха. В таких случаях требуется срочная оценка, потому что возможны инсульт, поражение внутреннего уха или другое серьёзное состояние.
Интересные факты
- Вестибулярный аппарат большинства нетренированных животных можно кратковременно запутать, при этом животное теряет ориентацию в пространстве. Обычно для обмана вестибулярного аппарата достаточно вращать животное некоторое время, после чего организму будет казаться, что земля под ним качается.
- Вестибулярный аппарат людей, находящихся в состоянии невесомости, не функционирует в полной мере и представлен только зрительным анализатором. Похожую ситуацию можно сымитировать, если неожиданно для человека перевернуть его зрительное поле с помощью оптического устройства инвертоскопа.
- В этом случае проприоцептивные сигналы и сигналы из среднего уха будут указывать на прямое положение тела, а наблюдаемое оптическое поле — на обратное. Вследствие такого конфликта возможна частичная или полная дезориентация. Решение конфликта состоит в последовательном согласовании всех механизмов вестибулярного аппарата с опорой на зрительное поле.
- Вестибуло-окулярный этап адаптации к такого рода конфликтам, вероятно, способен выступать в роли профилактической процедуры для предупреждения симптомов морской болезни в экстремальных условиях.
Главная современная идея лечения
Практический смысл этой статьи - не заменить очную консультацию, а объяснить, как устроена логика диагностики и лечения.
При внезапном сильном головокружении, слабости в руке или ноге, нарушении речи, двоении, сильной новой головной боли, выраженной шаткости, новой потере слуха или невозможности ходить без поддержки требуется срочная медицинская помощь, потому что такие признаки могут указывать на поражение центральной нервной системы.
Главная современная идея лечения - меньше универсальных седативных таблеток и больше точной диагностики, репозиционных манёвров, короткого симптоматического лечения в острой фазе, вестибулярной реабилитации и индивидуальной профилактики.
При правильном подходе большинство пациентов с периферическими вестибулярными причинами имеют хороший шанс на существенное улучшение, а пациенты с центральными причинами быстрее получают нужную срочную помощь.