Что такое перитонит и чем он опасен

Что такое перитонит, откуда он берётся

Этим термином определяют воспаление брюшины, серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и содержащиеся в ней органы (почки, печень, кишечник). 

В пространстве брюшной полости, между висцеральным (покрывающим органы) и париетальным (пристеночным) листками брюшины, в норме есть немного почти стерильной асцитической жидкости (~50–70 мл). Это пространство почти всегда реагирует на различные патологические стимулы однородной воспалительной реакцией. 

Перитонит — один из основных дифференциальных диагнозов у пациентов с острой болью в животе (медики называют это состояние «острый живот»). Он чаще всего вызывается попаданием инфекции или химического вещества в стерильную перитонеальную среду и бывает:

• Первичным (спонтанным/бактериальным). Возникает из-за контаминации (загрязнения) асцитической жидкости или брюшины. Наблюдается у пациентов с ранее существовавшим хроническим заболеванием, например, с циррозом печени, синдромом Бадда-Киари, заболеваниями почек. При бактериальном перитоните физиологический ответ (развитие воспалительной реакции, а также соответствующей симптоматики) определяется несколькими факторами, в том числе вирулентностью, объёмом контаминанта, иммунным статусом и общим состоянием здоровья человека. Примеры видов бактерий, ответственных за это заболевание: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, виды Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas и Proteus genus.
• Вторичный, или гнойный, перитонит возникает в результате прямого попадания в брюшную полость содержимого просвета внутренних органов (при перфоративной (прободной) пептической язве, дивертикулите, аппендиците, ятрогенной (из-за медицинских вмешательств) перфорации). При этом в брюшную полость попадают грамотрицательные и анаэробные бактерии, а также общая кишечная флора, такая как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
• Третичный (рецидивирующий/персистирующий) — инфекция брюшной полости, которая обычно возникает после вторичного перитонита. Встречается редко, представляет собой серьёзное заболевание, приводящее к летальному исходу. Симптомы такого перитонита менее чётко выражены, чаще наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у лиц с ранее существовавшими тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
• Химический (стерильный) перитонит может быть вызван раздражителями, такими как желчь, кровь, барий.
• Перитонит, связанный с диализом. До 45% пациентов, находящихся на перитонеальном гемодиализе, инфицируются в первые 6 месяцев, ~ 60%-70% — в течение первого года.

Воспаление брюшины может быть:

• Локальным — очаг инфекции отгорожен фибринозным экссудатом/сальником или ограничен соседними органами.
• Генерализованным (диффузным) — когда инфекция распространилась по всей брюшной полости.

Симптомы и признаки

Перитонит следует заподозрить у любого пациента с внезапно возникшей сильной болью в животе. Сопутствующими симптомами обычно становятся: лихорадка, тошнота, рвота и системные расстройства (например, тахикардия, гипотензия).

При спонтанном бактериальном перитоните (СБП) симптоматика может быть очень разнообразной. При этом до 30% больных полностью бессимптомны. Проявления СБП могут включать следующее:

• лихорадка и озноб (до 80% случаев);
• боль или дискомфорт в животе (обнаруживается у 70% пациентов);
• ухудшение когнитивных функций или необъяснимая энцефалопатия (нарушение функций головного мозга);
• диарея;
• асцит (без улучшений после введения мочегонных препаратов);
• ухудшение/дебют почечной недостаточности.

Но всё-таки главная жалоба пациентов и основной симптом почти для всех вариантов перитонита — боль в животе. 

Она может быть острой или незаметной, вначале тупой и ощущаться по всему животу. Затем болевые ощущения прогрессируют до постоянных, интенсивных и концентрируются где-то в одном месте (в зависимости от первопричины).

 Боль может усиливаться при любом движении (например, при кашле, сгибании бёдер), надавливании на живот. Если основной процесс не локализован, боль становится разлитой. При некоторых нозологических формах (например, при перфорации желудка, тяжёлом остром панкреатите, ишемии кишечника) болевой синдром с самого начала может носить генерализованный характер.
Боль может сопровождаться вздутием живота, а также признаками дисфункции других органов.

 Симптомы могут быть малозаметными у людей, принимающих кортикостероиды, у больных диабетом с выраженной невропатией, пациентов с асцитом. 

Анорексия и тошнота часто могут предшествовать болям в животе. Иногда появляется рвота. Она может быть вызвана основной патологией (например, кишечной непроходимостью) или быть вторичной по отношению к раздражению брюшины. 

Также могут отмечаться следующие симптомы: уменьшение количества мочи, жажда, потоотделение, спутанность сознания.

На реактивной стадии развития перитонитов боль в животе имеет локальный характер, и пациент может четко определить, в каком именно месте болит. Живот жесткий, так как мышцы передней брюшной стенки напряжены. По мере развития перитонита боль распространяется по всей брюшной полости. Человек старается принять удобное положение, чтобы снизить болевой синдром при перитоните, однако любое движение усиливает боль. Далее возникает сухость во рту, пропадает аппетит, появляется тошнота и рвота. На данной стадии перитонит своими симптомами похож на признаки отравления.

Токсическая стадия развития перитонитов сопровождается задержкой газов и вздутием живота, боль утихает, отчего становится трудно определить ее источник в брюшной полости. Возникает слабость, головная боль, температура тела поднимается до 38 градусов, увеличивается частота сердечных сокращений. Живот становится мягким, так как спадает напряжение мышц передней брюшной стенки.

На терминальной стадии развития перитонитов возникает кишечная непроходимость, боли при перитоните становятся схваткообразными. Во рту возникает горький привкус желчи, рвота перестает приносить облегчение. Далее начинается обезвоживание, кожа бледнеет, температура падает ниже нормы, черты лица заостряются. Воспалительный процесс при перитоните этой стадии усиливается, и развивается септический шок. Смертность на данной стадии составляет 20–30%.

Диета после операции при перитоните

После оперативного вмешательства по поводу перитонита пища должна быть протертой или кашеобразной. Диету лучше соблюдать на протяжение 2–3 месяцев после операции.

Что можно есть:

• молоко и молочные кисели
• кисломолочные продукты
• жидкие каши, желательно на воде
• некрепкий куриный и овощной бульон
• протертые фарши или пюре из нежирных сортов мяса и рыбы
• хлебцы
• пюре из овощей
• бананы

В первые две недели из рациона следует строго исключить:

• копченые, соленые, жирные, жареные и острые блюда
• колбасы, сардельки, сосиски и т.д.
• соусы, майонез, кетчуп
• приправы и специи
• бобовые
• все сорта капусты
• хлебобулочные изделия
• кондитерские изделия с кремом, шоколад
• цитрусовые
• сладкие газировки
• алкоголь (вплоть до полного восстановления).

Также нужно соблюдать следующие рекомендации:

• Несмотря на ограниченное количество разрешенных продуктов, питание должно быть полноценным, богатым всеми необходимыми питательными веществами, витаминами и минералами. Это очень важно для укрепления иммунной системы.
• Питание должно быть частым и дробным, ни в коем случае нельзя одномоментно употреблять большие порции пищи.
• Нельзя есть слишком холодную или слишком горячую пищу. Блюдо должно быть слегка теплым.
• Необходимо исключить все продукты питания, способствующие газообразованию и брожению.
• Важен контроль массы тела, так как физическая активность первое время после операции ограничена, и очень легко набрать лишний вес
• Для восстановления иммунитета необходимо восполнять запасы витаминов, это можно делать с помощью витаминных и минеральных препаратов, но назначать их должен лечащий врач.
• Переход с диетического рациона на повседневный нужно совершать плавно, постепенно дополняя его продуктами питания, ранее запрещенными.